19岁的小文是一名大二的学生，新学期即将来临，方才报到接到通知，由于室友感染了活动性肺结核，做结核菌素皮肤试验。而在众多结果阴性的同学中，小文PPD试验阳性，在学校的安排下，她来到了我们医院做了进一步检查，免疫学阳性，胸部CT没有发现活动性结核，进一步证实结核潜伏感染。按照要求，医生给她制定了异烟肼＋利福平的预防性化学治疗。

下面我们来谈一下什么是结核分枝杆菌潜伏感染。结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）是指机体对结核分枝杆菌抗原刺激产生的持久性的反应，临床上没有任何活动性结核病征象^[1]。据WHO数据统计，全球有近1/3的人群存在结核分枝杆菌的感染，也就是说结核感染总人数高达20亿，而我国LTBI人数逾２亿。研究表明，LTBI者中将有5%-10%在一生中可能结核病发病，在结核病高危人群中发病率更高，尤其是在确诊结核病患者家中的≤５岁的儿童密切接触人群中，潜伏感染２年内发病率高达19%，免疫低下者，结核病年发病率达到5%-10%^[2,3]。因此LTBI诊断和预防性治疗对于降低结核病发病及新发感染的比率尤为重要。

什么人群需作为重点监测对象呢？与病原学阳性肺结核患者密切接触的５岁以下儿童LTBI者、免疫低下的LTBI者或感染检测未检出阳性而临床医生认为确有必要进行治疗的个体、与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近LTBI者，应作为重点筛查对象^[4]。由于学校结核病聚集性疫情时有发生，新生入学体检LTBI的筛查和学校结核病患者密切接触者LTBI筛查应作为学校结核病防控策略的重要内容。

如何鉴别有无潜伏结核感染？常见的LTBI筛查方法包括结核菌素试验(TST)^[5]、结核融合蛋白皮肤试验(C-TST)^[6]、结核感染Ｔ细胞检测(IGRA)^[7]。①在没有BCG接种或非结核分枝杆菌干扰时，以PPD反应硬结平均直径≥5mm视为已受结核分枝杆菌感染。②在BCG接种地区或非结核分枝杆菌感染地区，以PPD反应硬结平均直径≥10mm视为结核分枝杆菌感染标准。③对免疫低下人群或接受免疫抑制剂治疗大于１个月，以及与活动性肺结核患者有密切接触的未接种BCG的5岁以下儿童PPD反应硬结平均直径≥5ｍｍ视为结核感染。④C-TST阳性即表明受到结核感染。⑤IGRA检测阳性说明存在MTB感染。比如说某个学校有学生发现活动性肺结核，在校师生排查，首选是TST筛查，若PPD＜10mm为非感染；若PPD≥10mm再进一步查IGRA综合评估。TST检测强阳性者，要进行胸部X光片检查。对于有TST检测禁忌症的学生，可以采用 IGRA 替代。而对于密切接触者，15岁以下的接触者，同时进行肺结核可疑症状筛查和 TST 检测（有禁忌症者或有条件的地区可采用 IGRA），对肺结核可疑症状者或 TST 检测强阳性/IGRA阳性者须进行胸部X光片检查，对需要鉴别诊断者可进一步采用 CT 等检查；15岁及以上的接触者，须同时进行肺结核可疑症状筛查、TST 检测（有禁忌症者或有条件的地区可采用 IGRA）和胸部 X 光片检查，对需要鉴别诊断者可进一步采用 CT 等检查^[8]。

什么情况下需要对潜伏结核感染病人进行预防性治疗呢？对于排除活动性结核病以及预防性治疗禁忌症的LTBI者应根据病情决定是否化学预防性治疗^[9]。对于有严重的肝病、精神病、血液系统疾病、依从性差不能坚持配合治疗者，以及既往患过结核病完成规范抗结核治疗５年内者，不宜接受预防性化学治疗。预防性治疗方案推荐一下四种：①单用异烟肼(成人300毫克/日1次/日)疗程6-9月；②异烟肼联合利福喷丁方案每周两次维持3个月；③异烟肼联合利福平每日一次维持3个月；④单用利福平每日一次维持4个月。而在治疗过程中若出血不良反应原则上应停止预防性治疗；治疗过程中若出现活动性结核病病灶应及时停止并根据病情选择标准结核病化疗方案^[10]。

除结核药治疗之外，近年来WHO推荐免疫治疗用于LTBI的预防^[11]，我国研发上市了“注射用母牛分枝杆菌”，该制剂用母牛分枝杆菌培养后收集的菌体，经高压均质、灭活后加入稳定剂冻干制成，主要有效成份为母牛分枝杆菌菌体蛋白，具有双向免疫调节功能。对于LTBI人群发生肺结核具有安全性好、保护效果稳定、疗程短等优势。

“你我共同努力，终结结核流行”。LTBI的感染人群广大，对于LTBI的筛查与预防性治疗尤其重要，活动性结核病密切接触者应主动筛查结核感染，假如发现结核潜伏感染，要积极动态随访，需要预防性抗结核治疗者应积极配合。中国是一个结核病大国，全社会要重视结核病的防治，早期筛查出传染患者，切断传染源，争取早日实现WHO提出的2035年终止结核病的目标。

 

（作者：结核一科谢邦瓀 罗珊珊 张丽）

 

 

参考文献

[1] Macku, MiglioriGB,SesterM,etal.LTBI:lttent tuberculosis confectioner lasting immune responsestom.tuberculosis ATBNET consensus statement.EurRespir J,2009,33(5):956-973.doi:10.1183/09031936.00120908

[2] World Health Organization. WHO consolidated guide lines on tuberculosis: module1: prevention,tuberculosis preventive treatment.Geneva:World Health Organization,2020

[3] World Health Organization. Global tuberculosis report 2020.Geneva: World Health Organization,2020

[4] Clin J Antitubere, September 2021,Vol.43,No.9 

[5]成诗明，王国治，王黎霞，等．结核菌素皮肤试验使用指导手 册．北京：人民卫生出版社，2014

[6] 中国防痨协会，中国防痨协会学校与儿童结核病防治专业分 会，《中国防痨杂志》编辑委员会．重组结核杆菌融合蛋白(EC)临床应用专家共识．中国防痨杂志，2020,42(8):761-768.DOI:10.3969

[7] Andersen P,Munk ME,Pollock JM,Pollock JM,etal.Specific immune-based diagnosis of tuberculosis.Lancet,2000,356(9235):1099-1104.DOI:10.1016/

[8]中国学校结核病防控指南（2020 年版）

[9]World Health Organization. WHO guide lines on tuberculosis infection prevention and control:2019 update.Geneva:World Health Organization,2019

[10] 艾静文，阮巧玲，张文宏．结核分枝杆菌潜伏感染预防性治疗的 进展．中 国 防 痨 杂 志，2015,37(1):80-85.doi:10.3969

[11] Mohammadzadeh R,Ghazvini K,Farsiani H,etal.Mycobacte-rium tuberculosis extracellular vesicles:exploitation for vaccine technolog yand diagnostic methods.CritRecMicrobiol,2021,47(1):13-33.doi:10.1080/1040841X.2020.1830749